منابع پایدار نظام سلامت (هدفمندی یارانه ها)

منابع پایدار نظام سلامت ، منابعی است که در برابر تکانه‌های اقتصادی و سیاسی کمترین نوسات را از خود نشان دهند. عموم منابع پایدار مالی که برای نظام سلامت تعریف گردیده است ریشه در برنامه پنجم توسعه دارد که خود را در طرح تحول سلامت نمود داده است. به طور کلی تمامی منابع تامین کننده نظام سلامت را عنوان خواهیم کرد، و در ادامه به صورت مبسوط به یکی از مهمترین بخش‌های آن یعنی هدفمندی یارانه‌ها از منظر قوانین بودجه و عملکرد این بودجه‌ها طبق گزارش تفریغ دیوان محاسبات خواهیم پرداخت. تا به این سوال پاسخ دهیم که کسری بودجه ناشی از اجرای طرح تحول سلامت تا چه اندازه می‌تواند ناشی از منابع پایدار مالی( به صورت ویژه هدفمندی یارانه ها) باشدکه در حوزه عملکرد ناپایدار بوده اند؟

منابع و اعتبارات طرح تحول سلامت

منابع و اعتبارت طرح تحول سلامت که طرح مذکور بر پایه آنها شکل گرفته است شامل:

• یک درصد مالیات بر ارزش افزوده (ماده موضوع ماده 37 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت)
• ده درصد منابع حاصل از هدفمندی یارانه ها(موضوع ماده 46 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت)
• عوارض بر تولید و واردات و عرضه کالاها و خدمات آسیب رسان همانند مالیات بر نوشابه سیگار لوازم آرایشی و ... (موضوع ماده 48 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت)

علاوه بر موارد مذکور تخصیص اعتبار از طریق منابع عمومی و اختصاصی قوانین بودجه سنواتی و همچنین برخی کمک‌ها از جمله افراد تنخواه گردان موضوع ماده 10 قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت و اعتبارات موضوع ماده 12 قانون تشکیلات سازمان مدیریت بحران کشور و در آخر 10 درصد از حق بیمه پرداختی شخص ثالث( موضوع ماده 30 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت) از دیگر مواردی است که تامین کننده منابع مالی این بخش می‌باشد.

عملکرد اعتبارات تخصیص یافته قوانین بودجه

همانگونه که از زیر ملاحظه می‌گردد عملکرد اعتبارات وزارت بهداشت و درمان در اجرای طرح تحول سلامت از سال 1393 با رشد 47 درصدی نسبت به سال 1392 وارد فاز اجرایی گردیده است و پس از آن و در سال 1394 به دلیل عدم پرداخت مطلوب از هدفمندی یارانه‌ها با 11 درصد رشد مواجه گردیده است لیکن کماکان نسبت به سال قبل اجرای طرح از رشد 64 درصد برخوردار میباشد. در سال 1395 نیز عملکرد اعتبارات این بخش به 432723 میلییارد ریال بالغ گردیده است به نحوی که از رشد 22 درصد نسبت به سال قبل از آن و رشد 99 درصد نسبت به سال قبل از شروع طرح برخوردار بوده است. برای سال 1396 نیز مجموع اعتبارات مصوب وزارت بهداشت درمان 626889 میلیارد ریال بوده است که حکایت از رشد 45 درصدی نسبت به سال قبل از آن حکایت میکند که در این میان رشد اعتبارات دانشگاه‌های علوم پزشکی نسبت به عملکرد سال 1395 و پس از آن رشد منابع هدفمندی یارانه ها (با 3500 میلیارد افزایش )بیش ترین تاثیر را در رشد مجموع اعتبارات در سال مذکور داشته است.

منبع: سازمان برنامه و بودجه

باتوجه به اعتبارات اختصاص یافته به وزارت بهداشت و درمان در سال‌های 1395 و 1396، سهم اعتبارات مذکور از بودجه عمومی دولت از 3/13 درصد در سال 1395 به 7/15 درصد در سال جاری افزایش یافته است، این در حالی است نسبت مذکور قبل از اجرای طرح تحول سلامت (1392) معادل 10 درصد بوده است که حاکی از افزایش بیش از پیش بار مالی دولت از این محل می‌باشد. شایان ذکر است بخش عمده‌ای منابع مذکور به امور درمان اختصاص یافته و امور بهداشت و پیشگیری سهم اندکی از اعتبارت را مشمول می‌شود.(در بودجه سال1396 بیش از 93 درصد اعتبارات این بخش مربوط به اعتبارات هزینه‌ای بوده است بنحوی که بخش عمده‌ای از این اعتبارات در ارتباط با پرداخت به حقوق و دستمزد و جبران خدمات پزشکان و کارکنان وزارت بهداشت تخصیص یافته است )
اعتبارات امور سلامت در قوانین بودجه سنواتی مطابق با طبقه بندی در سه فصل شامل فصل بهداشت، درمان ، تحقیق و توسعه درج شده است. لازم به ذکر است بخش دیگری از اعتبارات امور سلامت در سایر فصول از قبیل فصل بیمه اجتماعی و یا فصل حمایتی رفاهی و تامین اجتماعی مستتر است. با عنایت به طبقه بندی مذکور اعتبارات سلامت در دو سال اخیر از 16 درصد رشد برخوردار بوده است.

منبع: سازمان برنامه و بودجه

لازم به ذکر است در ذیل اعتبارات امور مذکور اعتبارات فصل بهداشت با 4 درصد رشد نسبت به سال گذشته، در مجموع 22 درصد از اعتبارات امور سلامت را به خود اختصاص داده است که 3 واحد درصد کمتر از سال گذشته می‌باشد.این در حالی است که اعتبارات بخش درمان با توجه به رشد 20 درصدی آن نسبت به سال گذشته، 76 درصد از مجموع اعتبارات را در برگرفته است.بنحوی که از 2 واحد درصد افزایش برخوردار می‌باشد. باید اذعان نمود این امر با سیاست‌های کلی سلامت و اهداف مد نظر از اجرای طرح تحول سلامت مغایرت دارد و ضروری است جهت جلوگیری از هدر رفتن منابع این بخش در فصل بهداشت و درمان، نقش فصل بهداشت به جهت پیشگیری از ایجاد بیماری و افزایش هزینه ها پررنگ‌تر گردد.

هدفمندی یارانه ها

بر اساس بند ب ماده 34 قانون برنامه پنجم توسعه « به منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینه‌های مستقیم مردم، به حداکثر 30 درصد هزینه های سلامت، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی_ درمانی، کمک به تامین هزینه‌های تحمل ناپذیر درمان،پوشش دارو درمان بیماران خاص و صعب العلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحد‌های بهداشتی درمانی به درآمد اختصاصی و کمک به تربیت، تامین و پایداری نیروی انسانی متخصص مورد نیاز، 10 درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای هدفمندی یارانه‌ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت افزوده می‌شود.
اگر وضعيت اعتبارات حاصل از هدفمند كردن يارانه‌ها را بررسي كنيم متوجه ناپايداري منابع حاصل از آن خواهيم شد. در اولين سال اجراي طرح تحول سلامت، مقرر شد اعتبارات مورد نياز آن از محل منابع حاصل از 10 درصد هدفمند كردن يارانه‌ها تأمين شود ولي در عمل بجز سال 1393 به‌دليل عدم تخصيص كامل منابع لحاظ شده در قوانين بودجه سال‌هاي 1394 تاكنون، طي تفاهم‌نامه‌اي سازمان برنامه و بودجه به وزارت بهداشت اين اجازه را داد تا از محل ساير فعاليت‌ها و برنامه‌هاي خود، منابع مورد نياز طرح را تأمين كند. بنابراين به‌نظر مي‌رسد، اين ميزان كاهش، تغييري در شرايط موجود براي اجراي طرح تحول سلامت ايجاد نكند، اما موضوع مهم اين است كه ادامه كسري و عدم تخصيص اعتبار از محل 10 درصد هدفمند كردن يارانه‌ها و عدم عزم دولت براي تأمين پايدار منابع طرح تحول نظام سلامت، موجب مي‌شود تا برنامه‌هاي اصلي وزارت بهداشت كه جزو تكاليف قانوني آن هستند اجرا نشوند يا به‌طور ناكامل اجرا شوند. مهمترين اين برنامه‌ها، نظام ارجاع و پزشك خانواده است كه از سال 1393 بخشي از اعتبارات آن براي اجراي بسته‌هاي درماني طرح تحول سلامت هزينه ميشود و اين برخالف اصول اوليه اصلاحات نظام سلامت است كه مقرر گردیده از پيشگيري و بهداشت شروع شود. لذا به‌منظور جلوگيري از آسيب‌رسيدن به برنامه‌هاي وزارت بهداشت، ضمن اينكه الزام است تخصيص كامل اعتبارات آن از محل تعيين شده توسط دولت صورت گيرد، ضرورت دارد، وزارت بهداشت مديريت هزينه‌ها را به‌عنوان يكي از الزامات ادامه طرح تحول سلامت در دستوركار خود قرار دهد.
باتوجه به نمودار زیر شاهد هستیم که اعتبارات حاصل از 10 درصد هدفمندی یارانه ها به بخش بهداشت و درمان از سال شروع (91) با 6000 میلیارد تومان در حداکثر خود قرار داشته است و پس از آن روند نزولی به خود گرفته است. البته در فاصله سال‌های 92 تا 96 این اعتبارات حاصل از 10 درصد هدفمندی تغییر محسوسی به خود ندیده است و در سال 98 این اعتبار به 4900 میلیارد تومان رسیده است که حکایت از کاهش 1100 میلیاردی این منبع درآمدی نسبت به سال 92 دارد. سوال اینجاست چرا با افزایش تورم و افزایش هزینه‌ها اعتبارات حاصل از این ردیف درآمدی رشد که نداشته هیچ بلکه کاهش هم یافته است؟
کاهش 20 درصدی اعتبارات حاصل از هدفمندی یارانه ها با توجه به تورم میانگین 25 درصدی از سال 1391 تا 1396 در بخش سلامت حکایت ازکاهشی به مراتب بیش از 1100 میلیارد تومان را دربر‌میگیرد. اعتبارات مذکور اگر بر اساس نرخ تورم بخش سلامت افزایش پیدا می‌کرد تا سال 96 باید به عدد 24000 میلیارد تومان می‌رسید و این مهم نه تنها محقق نگردیده است بلکه کاهش از مقدار اولیه خود نیز تجربه کرده است.

منبع:قوانین بودجه سالیان گذشته

پس تا اینجای کار یکی از منابع درآمدی طرح تحول سلامت و در عام نظام سلامت نه تنها افزایش نیافته است بلکه روندی کاهشی به خود گرفته است، با توجه به گزارش تفریغ‌های بودجه سالانه دیوان محاسبات کشور به گزارش عملکردی این اعتبارات می‌پردازیم تا به این سوال پاسخ دهیم که از اعتبارات اختصاص یافته برای بهداشت و درمان چند درصد به صورت واقعی تحقق یافته است و آیا بر این فرضیه میتوان صحه گذاشت که اساسا دولت در تخصیص دادن منابع حاصل هدفمندی یارانه‌ها به بخش بهداشت و سلامت طفره رفته است. با توجه به نمودار زیر که میزان اعتبار مصوب در لایحه بودجه و مقدار درآمد اختصاص یافته از هدفمندی یارانه ها را در بازه زمانی 93 تا 96 نشان می‌دهد شاهد هستیم که نه تنها اعتبارات این حوزه کاهش یافته است چه بسا همان مقدار تقلیل یافته نیز اختصاص نیافته است. به نحوی که در دو سال 1395 به دلیل کسری دولت در ازای پرداخت یارانه مستقیم نقدی به خانوارها این ردیف درآمدی برای وزارت بهداشت صفر گردیده است و عملا دولت بر اختصاص منابع به طرح تحول سلامت که بر پایه هدفمندی یارانه ها شکل گرفته بود کوتاهی کرده است. همچنین در سال های 1394 و 1395 و 1396 به ترتیب 16 درصد و 77 درصد و18 درصد از مصوبات همان سال از اعتبارات این محل اختصاص داده است.

منبع: گزارش تفریغ دیوان محاسبات

بودجه عمومی دولت برای بخش سلامت در سال 1395رقم 50896 هزار میلیارد تومان می‌باشد، با توجه به پیش بینی 4000 میلیارد تومان منابع درآمدی از محل هدفمندی یارانه‌ها برای نظام سلامت در همین سال، تحقق نیافتن بند مذکور کسری منابعی به اندازه 8 درصد برای وزارت بهداشت و درمان رقم خواهد زد. کسری ایجاد شده ناشی از عدم تحقق منابع پایداری چون هدفمندی یارانه‌ها، اجرای طرح تحول سلامت به عنوان یکی از طرح‌های کلیدی نظام سلامت را با چالش مواجه کرده است. این چالش باعث گردیده است که توجهات نه به گسترده کردن سفره منابع پایدار مالی نظام سلامت بلکه به کندو کاو در جهت علیت عدم تحقق چنین منابعی که به عنوان ستون‌های نظام سلامت در شرایط بحرانی است، جلب گردد. اینکه چه رویه‌ای در دولت مانع از شکل گیری این منابع شده است و آیا دولتمردان ما باید منابع پایدار مالیاتی و تعرفه‌ای بر کالاهای آسیب رسان را به عنوان جانشین هدفمندی یارانه‌ها کنند تعریف کنند، به عنوان رویکرد‌هایی است که کارشناسان بر توجه بیشتر بر آن‌ها تاکید دارند.

• تهیه شده در گروه تحیلی شرکت مشاور اقتصادی باتاب کارا